过敏性紫癜性肾炎中医辨证治疗过敏性紫癜是以皮肤紫癜、出血性胃肠炎、关节炎及肾脏损害为特征的综合征,是一种与免疫有关的全身性小血管炎,过敏性紫癜引起的肾脏损害称过敏性紫癜性肾炎。紫癜性肾炎发病率占过敏性紫癜的20—100%,国外以肾活检诊断标准发病率高达90%以上,可发于任何年龄组,多见于儿童和青少年,以6—13岁最高,男女比1.5—3:1,好发于寒冷季节。中医过敏性紫癜属:“血尿”、“肌衄”、“水肿”、“痹症”等范畴。中医认为过敏性紫癜性肾炎是由于血热内蕴,外感风邪或过度食燥热荤腥动风之品或药物过敏以致风热相搏,邪毒郁而化热扰动血络,迫血妄行,外溢肌皮而形成红斑,内渗入里,迫于胃肠、中焦而腹痛频发、便血。内侵入肾,阴虚火旺,扰肾络则尿血、尿浊。气血循而不畅,淤于关节脉络致关节疼痛,极少过敏性紫癜性肾炎患者会出现脾肾两亏,浊邪内停可致尿毒重症。临床表现1、肾外症状:皮疹、关节症状、胃肠道症状以及淋巴结肿大和肝脾肿大,皮疹多以四肢远端背侧为主。2、肾外症状:血尿多发4—8周之内,少数数月之后,临床以镜下血尿、间断性血尿、个别伴蛋白尿(轻微)甚至大量蛋白尿程肾病综合症表现,可有高血压、水肿。极少数出现急性肾功能衰竭,个别病人尿检正常只表现为肾功能异常。 中药辩证治疗中药辩证治疗多以风、热、毒、瘀、虚这五点切入,以扶正止血。1、 风热外侵主证:突然发病皮肤紫癜,发热咽痛或关节痛、腹痛、尿血,舌质红,苔薄黄。治法: 驱风散邪,凉血止血。扶本止血汤加防风、黄芩、苍术、白僵蚕、牡丹皮等。2、 热毒亢盛(急性发作期)主证:紫癜色红,分布密集,尿色深赤,舌红苔黄,脉细数。治法: 清热祛邪,化癜止血。扶本止血汤加水牛角(先煎)、丹皮、双花、连翘、元参、黄连、淡竹叶、小蓟、地榆、白茅根等。3、 肾虚血热(恢复期)主证:紫癜已退,血尿、头晕耳鸣、舌质红、苔薄黄、脉细数。治法: 滋阴补肾,清热凉血扶本止血汤加山茱萸、生地黄、茯苓、山药、女贞子、旱莲草、茜草、黄柏等。4、 肺脾气虚(恢复期)主证:紫癜散在,癜色暗淡,神疲乏力、尿赤、尿中可有蛋白、苔淡、色嫩、边缘有齿痕。治法:扶本止血汤加白术、党参、甘草、茯苓、桔梗、赤小豆、冬瓜皮等。5、 气阴两虚(恢复期)主证:耳鸣头晕,气短乏力,自汗盗汗,手足心热,口干舌燥,舌红少苔,脉细数。治法 :滋阴补脾,清热止血,扶本止血汤加党参、黄芪、茯苓、地骨皮、坤草、车前子、白花蛇草等。西医治疗方法1、 脱敏治疗2、 应用糖皮质激素如强的松、甲泼尼龙等。3、 免疫抑制剂环磷酰胺、硫唑嘌呤、吗替麦考酚、他可莫司等。4、 活血抗凝用双密达莫、肝素、辛贝等。西医治疗多以肾活检病理类型为依据来选择上述用药。
IgA肾病的中药治疗IgA肾病是一个免疫病理学诊断名称,是一组不伴有系统性疾病,肾活检病理检查在肾小球系膜区有以IgA为主的颗粒样沉积,临床上以血尿为主要表现的肾小球肾炎。我国IgA肾病发病率占原发性肾小球疾病的26%-34%,IgA肾病课发生于任何年龄段但以16—35岁青少多见(占80%),男女发病率之比为3:1。IgA肾病中医隶属“尿血”、“尿浊”范畴。 本病西医学认为确切发病机制未清楚,多种因素与发病有关,但大多数学者认为IgA肾病为免疫复合物引起的肾小球疾病。中医认为:本病发生多在人体御邪能力薄弱时,外感风热之邪或思虑劳逸失度,损伤脾胃或气血失和,湿热内聚,淤血阻络,血络损伤而成。病延日久或反复发作正气损伤邪气仍盛,故本病的病理性质属本虚标实。发作期多为风热犯肺或火热炽盛或湿热瘀阻终致络伤血溢,以邪实为主。慢性持续阶段多因脾肾两虚或气血双亏或阴亏阳伤以致阴络损肺血溢于外,故辩证以正虚为主或虚中夹实或虚实错杂。临床表现1、 发作性肉眼血尿,通常在上呼吸道感染后24—72小时发生肉眼血尿,持续数小时或数天通常小于3天。2、 镜下血尿或不伴无症状蛋白尿,常在健康查体中发现,多见于儿童和青年。3、 蛋白尿可见不同程度的蛋白尿,但以轻中度蛋白尿为主,24h蛋白尿定量1—2克,少数病人(10%--24%)出现大量蛋白尿甚至出现肾病综合征症状。一、中医辨证治疗(1)急性发作阶段1、 风热扰络主症:咽痛、咳嗽、尿赤、血尿、腰酸,舌质淡红,苔薄微黄,脉浮数。治法:宣肺清热,凉血止血。IgA肾病主方加连翘、淡豆豉、薄荷(后下)、芥穗、桔梗、芦根等。2、 下焦湿热主证:尿赤、尿血、尿路不爽、腰酸舌质红苔黄腻,脉滑数。治法:以清热利湿消炎,凉血止血。方剂:IgA肾病主方加淡竹叶、滑石、栀子、萹蓄、曲麦、车前子等。3、 心火亢盛主证:尿赤、尿红、心烦失眠、口干舌燥、面赤、舌糜烂、舌尖红、苔薄黄、脉细数。治法:清心泻火,凉血止血。IgA肾病主方加通草、荆芥炭、生地黄、栀子、合欢皮、夜交藤、黄芩等。慢性阶段1、 阴虚火旺主证:尿色淡红或镜下血尿,腰膝酸痛,消瘦颊红,手足心热,舌黯红,苔薄黄或少苔,脉细弱。治法:滋阴降火,化瘀止血。IgA肾病主方加知母、泽泻、丹皮、女贞子、地骨皮、巴戟天、淫羊藿、射干、麦门冬。2、 气不摄血主证:神疲乏力,面色无华,镜下血尿不断劳累加重,心慌气短,舌质红,舌缘有齿痕,苔薄白,脉沉细弱。治法:补脾摄血。IgA肾病主方加归脾汤加减。3、 气滞血淤主证:病情日久,腰部刺痛,面色黛黑,血尿不断,舌边淤紫,脉沉涩。治法:1、 IgA肾病主方加桃红四物汤加人参、黄芪等;2、 IgA肾病主方加补养还五汤。1、 避免抗原侵入:发作时应用抗生素。2、 调整机体免疫反应:泼尼松、环孢素A、他克莫司等。3、 肾小球损伤的调节:潘生丁、华法林、阿司匹林、辛贝等。4、 循环中免疫复合物清除:血浆置换等。
中药汤剂承袭几千年中华之文明,是世界上现存唯一的民族之精华。我国先辈先贤拟定的名方验方系无数病列乃数十年数百年经验积累的结果,因而中草药在民间深受人民的推崇。一剂中药汤剂,积医者“技”、“德”之大成,“君、臣、佐、使”为每一汤剂精髓之所在,入纲入目,纲举目张、事半功倍之功效。 医者对症下药,遵循中医四诊八纲,阴阳虚实,非头痛医头脚痛医脚庸医之技。中药治疗重视全身调理,阴阳互补,扶正祛邪,相存相辅,循经入药,方可达到治疗的最佳效果。 中草药汤剂,我认为更应承袭传统熬煎方法,当前市场上出现的颗粒剂疗效、利弊笔者不敢雷同,理论上讲配方颗粒剂与中药汤剂有着质的不同,更何况汤剂在熬制过程中经热环境的相互衍生,往往有些药物作用甚微在加热过程中所发生的理化反应(衍生物质),才是治疗疾病的根本物质。因而我认为配方颗粒剂白水冲服无法达到这种反应,这种使用方法是不可取的。 综上所述,我认为在治疗过程中不要因费时、费力而选择使用单味颗粒剂,即便起效也是收效甚微。 韩学忠 2015-1-4
系统性红斑性狼疮,发病常见于中、青年及生育期女性。男女之比9;1,文献公认:性别、年龄、遗传、感染和感染的有关因素是发病重要病因。系统性红斑狼疮,西医病名定义:SLE是一个使用不当的医学名称,西医认定是一类侵犯很多系统的免疫性疾病。新近中国科技大学合肥微尺物质实验室金帆教授与美、英、瑞士专家研究已经发现了自身性免疫疾病中的红斑性狼疮、牛皮癣等免疫系统是如何被外源、或内源分子激活的机制。当人体受病毒或病原体攻击时,人体免疫系统会通过叫tlr9的受体蛋白去识别病毒或病原体的DNA,从而激活免疫反应。使其成持续的激活状态致攻击正常人体组织和器官继而引发如狼疮等疾病。目前西医的治疗原则:消除炎症的抗炎疗法和矫正病理过程,使用免疫抑制剂促进两方面药物进行免疫调节。如:SLE的治疗以激素、细胞毒药物及其他免疫抑制制剂等。我们现在临床使用的红斑汤是遵循传统的中医辩证理论根据患者素体不足,肾阴本亏,经络痹阻,三焦阻塞,本虚标实之证治疗需要而拟成的。红斑汤的组方立意遵循八纲辩证:本虚以阴虚内热为主体;标实以郁热、热毒、水湿等为其病邪。红斑汤选用:生地,熟地,黄芪,黄芩,忍冬藤,生石膏,首乌,生麦芽,知母,仙灵脾,巴戟肉等传统中药组方配成。水煎服,一日两次,十五天一疗程,连服三个月。全部病人服用红斑汤前后均查皮质醇血液浓度,血常规,24小时尿蛋白定量。治疗组用药前后疗效对比【表1】 治疗组用药前后疗效对比——————————————————————————————————————指标 治疗前(n-15) 30天(n-15) 60天(n-15) 90天(n-15)——————————————————————————————————————Hb(g/L) 107.4±31.6 120.3±74.16 126.2±70.3 135.6±16.11尿蛋白(g/24h) 6.7±3.53 3.7±2.93 2.52±1.16 1.11±0.78血浆白蛋白(g/L) 23.9±8.5 34.4±17.4 37.8±20.5 42.2±16.71皮质醇浓度(mmol/L)141±21.01 262.22±15.98 287.2±18.72 315.77±40.72——————————————————————————————————————对照组治疗前后疗效对比【表2】 对照组用药前后疗效对比——————————————————————————————————————指标 治疗前(n-15) 30天(n-15) 60天(n-15) 90天(n-15)——————————————————————————————————————Hb(g/L) 104.75±21.86 102.11±19.7 115±8.72 110±7.12尿蛋白(g/24h) 7.12±2.11 4.15±3.14 3.45±6.12 1.98±1.20血浆白蛋白(g/L) 21.74±9.21 23.11±7.98 20.16±7.67 25.18±8.21皮质醇浓度(mmol/L)139±7.98 199.77±14.74 256.1±18.12 295.97±20.73——————————————————————————————————————两组病人治疗前后疗效对比,用红斑汤患者不仅症状缓解其24小时尿蛋白明显减少,治疗组24小时尿蛋白分别为30天3.7±2.93,60天为2.52±1.16,90天1.11±0.78。而对照组30天60天90天24小时尿蛋白无明显减少,治疗组血浆白蛋白30-90天相应升高,皮质醇血浆浓度上升,对照组皮质醇浓度下降或升高不明显。两组病人治疗前后对比有明显差异,所以红斑汤可使狼疮肾病患者控制病情缓解症状,可收到满意的治疗效果。红斑汤重在调节内分泌功能,提高体内激素水平,不用、少用激素也能达到机体治疗需要的皮质激素水平,且可预防和杜绝激素引起的严重副作用。例如骨股头坏死和类固醇性糖尿病等,与其他免疫药物联合使用可达到长期缓解的治疗目的。红斑汤系传统纯中药汤剂,其优点为:付作用少,无糖皮质激素和细胞毒药物及其他免疫抑制剂对机体造成的毒副作用(类固醇性糖尿病和糖皮质激素引起的骨股头坏死等严重并发症)。红斑汤标本兼治,从整体出发,通过调整人体内环境起到化斑散淤,扶正祛邪的功效。此组方针对内分泌调节提高机体激素水平;具有双向调节免疫的功能,同时可抗变态反应、抗血管炎、抗凝、抗栓、补气、补肾、祛湿,具有提高肾上腺皮质功能,促进皮质激素分泌,从而起到提高体内皮质激素水平的作用。组方中生地、知母作用于肾上腺皮质的棘状带、网状带提高糖皮质激素分泌,对不用激素病人,可以起到直接治疗作用。同时对用激素引起的皮质功能减退甚至萎缩能够起到保护和代偿作用。黄芪为补气药,黄芪皂苷和黄芪多糖,对细胞免疫和体液免疫均有明显提高作用。知母能够对抗激素引起的肾上腺皮质功能抑制和萎缩,虽无激素作用,但可抑制激素在肝脏的分解代谢,延缓和维持机体的激素浓度。个别狼疮病人体内雌激素较高,有文献报道:常服仙灵脾,生麦芽可以抑制患者体内催乳素的异常增高避免诱发、促发狼疮。仙灵脾具有提高肾上腺皮质功能的作用,同时还有雄性激素作用(无雌激素作用)。生麦芽作用于垂体前叶、中间叶,能抑制垂体激素分泌,减少或阻断垂体——肾上腺轴,减少催乳素浓度,缓解病人病情。以上诸药并用,寒热相兼,阴阳互补,通络和活血,化斑祛邪,达到治疗之目的。红斑汤用于临床治疗狼疮肾以来,收到满意效果,降低激素用量,减少激素付作用。红斑汤熬治方便,药材充足,经济实惠,疗效满意,是不用激素或少用激素与其他药物联合治疗红斑性狼疮、狼疮性肾炎的一种理想方法。
尿毒症系各种肾脏病的最终表现,是危及病人生命的顽症之一。目前治疗措施有限,根治几乎是不可能的且预后极差,对众多肾友而言,早期预防、早期治疗极为重要,是为最佳选择。 人体是一个复杂的有机整体,对于危害危害机体的一切病菌、病症机体都会启动相对应的自我保护和防御机制。通俗的讲就如“感冒发烧是病毒入侵促使机体启动的应激反应,是人体对病毒斗争的自我防护”一样。尿毒症患者虽然正常的肾单位损伤殆尽,但是仍有一些残存肾单位存在,这些残存的肾单位就会自动的加倍提高自身工作效率,以达到最大限度调节和保护机体的作用。尿毒症患者身体各部处于毒性环境中,机体各部在不同程度受累的同时也在不间断的加强相对应自我调节和保护措施。如恶心、呕吐、纳差等表现从某种角度上讲既是机体减、排毒物自我保护的相关表现。 “扶本祛毒汤”源于传统中医辨证施治理论,方主补中益气,散瘀活血,调节阴阳,祛毒驱邪。可以最大限度调动和激发体内“潜能”补泄相兼,调节阴阳以达到延缓尿毒症进展,推迟进入替代疗法(血液透析、腹膜透析)乃至换肾时间,是一种新的治疗方式和理念。经过几年临床应用验证,效果确切,患者依从性高,有效率90%以上,显效率达60%—70%,个别晚期患者(肌酐707—1100umol/L)仍可取得满意效果。 人的身体是一个精密的有机整体,自我防护系一切动物体的先天本能,尿毒症患者在积极治疗的前提下,利用中、草药最大限度的激发机体自我保护机制(潜能),对于阻延尿毒症进展不失为一种积极向上的最佳治疗选择,且可以取得事半功倍的治疗效果。
自1993年始对慢性肾功能不全尿毒症患者实施自拟中药组方“尿毒灵”治疗千余例患者收到满意效果。本组方可有效降低尿毒症患者体内毒素,较迅速控制病情,改善贫血、降低血压及减少尿蛋白排泄,能够增强自身免疫功能,最大限度改善及延迟病情进展,推迟到达替代疗法(CAPD。HD)时间和延长透析时间间距,减少透析经济负担及病人痛苦,疗效确切,见效迅速,无毒副作用。本组方业已成为本院及周边医疗机构治疗尿毒症经典方剂之一,已广泛用于临床各例肾功能不全尿毒症患者。尿毒症组方遵循传统中医治疗规则,补泄相并,阴阳互补,活血化淤,扶正祛邪,搭配合理,配制方便纯中草药成分,无任何添加剂及西药成分,价格便宜,药源充足,无毒副作用,老少均宜,适用于各阶层所需患者,为慢性肾功能不全尿毒症患者提供了一条新的治疗途径和自我选择的方法。笔者10年潜心研究,不断推敲,祛弊存益,增删刷新以临床效果及病人信息反馈为根本,追求疗效和病人认可为目的,无任何商业动机,为众多患者所推崇。10余年来,根据尿毒症患者因人而异随时调整,跟踪观察,不断总结临床经验并随病情中晚合理调配变更,以达到最大效治疗之目的。笔者10余年应用本组方治疗早期肾衰(ERF)562例,治疗前后肌酐、尿素氮明显降低,治疗前后对比P<0.01,有显著性差异(见表1),且对照组无明显疗效1<0.05,病人症状方面,大部分病人自觉症状改善,消化道症状缓解,肾性贫血及高血压有不同程度降低,说明尿毒灵A方在治疗早期肾衰中能够充分改善自我症状,降低尿毒症毒素水平,有效改善贫血程度,部分有改善和修复肾功作用。尿毒灵B方,适用于中晚期患者治疗543例,治疗前后效果见表,Scr,BuN,SuA均有显著性差异(P<0.01)HB RBC 水平不同程度上升(P<0.01),对照组无明显差异,(表2)。随着中晚期病人病情进展及药物高水平及全身机能状况,B方加大泄补剂量,增加温补胃脾诸药,及改善肾间质及系膜组织功能药物,如黄芪、太子参、枸杞子、附子、当归等均增强肾阳,调节脾虚,温补胃寒,以达到降低细胞内超氧化物产生,增强氧自由基的释放,从而由微观到客观上发生质的改变,从而改善残有肾功,达到延缓透析时间的到来(替代疗法)。尿毒灵C方(表3)适用于透析病人,虽然HD价格有国家调控,但仍是费用昂贵,以致于患者不能负担,且成年累月的反复穿刺,病人身心痛苦可想而知。我们选用C方可拉开透析间距,每周3次改为2次,每周2次改为1次,最大限度辅助病人减少透析穿刺痛苦及经济负担,最大限度的延长生命。尿毒灵D方为中药浸浴方,可供有条件患者或拒服中药者/服药者辅助治疗措施之一,非透析/透析患者自由选用,通过水的静水压,水的温度利用引经中药,将药物导入体内,达到降低毒素作用。尿毒灵E方为中药结肠灌肠方,可作为有严重胃肠反应、不愿服中药患者灌肠补救之方剂。总之,尿毒症为危害人群主要疾病之一,目前尚无有效根治方法。至于废弃肾单位的再生,只能是痴人说梦或不负责的媒体炒作。任何一种治疗手段都有一定的局限性。尿毒症不是一个病,而是一组征候群,为改善尿毒症病人的病情,最大限度延长其寿命,目前仍需通过规范系统治疗,至于根治方法要经过若干年艰辛努力方能实现。ERF562例治疗前后生化结果对照表治疗组 对照组Scr(umol/L) 178.92±33.08 130.18±26.52 182.24±36.00 178±32.98BuN(mmol/L) 10.24±2.15 8.31±3.16 11.08±1.95 10.98±2.01SuA(mmol/L) 347.47±102.33 296±98.32 350±177.28 357±113.25Hb(g/L) 107.32±1.09 130.98±0.21 102.97±2.0 108.36±1.97Rbc(×1012) 3.49±2.11 3.50±1.24 3.03±0.98 2.98±1.04HCT 29.3±10.79 29.72±0.47 30.1±0.77 32.5±1.28P值 <0.01 <0.01中晚期肾衰543例治疗前后结果对照表治疗组 对照组前 后 前 后Scr(umol/L) 387.45±138.01 280.02±82.11 387.74±139.55 363.78±120.04BuN(mmol/L) 18.01±3.96 10.16±7.27 20.12±2.14 22.35±1.78SuA(mmol/L) 297±140.38 145.19±275.87 304±125.38 315±141.76Hb(g/L) 86.34±3.01 89.30±2.14 87.34±2.79 86.77±3.04Rbc(×1012) 34.3±2.99 42.01±2.74 35.02±1.18 34.87±3.02HCT 18.33±0.98 23.04±0.24 19.01±0.89 20.78±0.11P值 <0.01 <0.01126例服尿毒灵煎剂对延缓血液透析间距效果对比治疗组 对照组前 后 前 后Scr(umol/L) 505.38±135.02 498.24±177.11 601.77±91.10 598.47±98.77BuN(mmol/L) 14.12±6.70 13.98±5.92 21.80±3.49 32.9±4.52SuA(mmol/L) 614.13±11.93 5.97±10.34 63.11±152.77 780.42±198.11Hb(g/L) 9.12±2.11 10.11±0.87 87.5±12.10 61.05±1.20Rbc(×1012) 3.01±0.37 2.98±0.54 3.01±0.42 2.11±0.32HCT 20.77±7.33 22.01±0.47 19.37±7.99 17.32±1.32P值 >0.05 >0.05A方:大黄 桂枝 丹参 等。适用早期肾衰患者。B方:生大黄 芒硝 桃仁 等。适用于中、晚期患者。C方:生大黄 芒硝 半夏 等。D方:生大黄 红花 桃仁 等。E方:生大黄 公英 槐花 等。(灌肠方)
祛毒扶正汤治疗500例慢性肾衰的临床研究十年来,我们利用祛毒扶正汤,遵循中医传统辨证理论,祛邪、解瘀、扶正三大治疗原则,对500例慢性肾衰竭、尿毒症患者进行临床治疗研究,收到满意效果。现将临床资料整理如下:资料与方法1.一般资料:1.1 病例选择标准:全部病例均按叶氏《1》肾功分级标准分组:(慢性肾衰组和尿毒症组),其中男265人,女235人,慢性肾衰竭365人,尿毒症135人,年龄18~56岁,平均年龄39.24岁,病程6个月至4.5年,平均病程为2.75年。1.2观测项目:全部病人均测入院前及入院后血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)及24小时尿蛋白定量。2.中药方剂组成:生大黄、芒硝)、桃仁、红花等。3.统计方法:采用X2检验,t检验。 结 果慢性肾衰竭、尿毒症两组患者治疗前后临床生化结果对比表。表1.365例慢性肾衰竭患者治疗前后对比观察表X±SH B HCT Bun Scr 尿蛋白定量 (g/d) (%) (mmol/L) (μmol/L) (g/24h) 前 89.2±6.11 26.5±4.07 27.35±4.65 567.1±57.16 2.03±0.92后 112.4±11.8 30.5±4.2 18.74±7.422 276±87.14 1.82±0.28P ﹤0.05 ﹤0.05 ﹤0.01 ﹤0.01 ﹤0.05表2.135例尿毒症患者治疗前后对比观察X±SH B HCT Bun Scr 尿蛋白定量 (g/d) (%) (mmol/L) (μmol/L) (g/24h) 前 56.74±7.1 19.38±4.38 32.12±18.79 891±56.4 2.41±1.8后 72.35±2.64 28.38±6.11 28.13±8.82 670±2.51 2.0±0.11 P ﹤0.05 ﹤0.01 ﹤0.05 ﹤0.05 ﹤0.05讨 论近年来已明确,任何肾脏病尽管引起尿毒症基础疾病各异和活动已停止,但一旦肾小球滤过率(GRF)下降至正常的25%左右时,肾衰都会沿一条共同的途径,呈进行性,缓慢的、不可逆的最终进行于终末期。我们自拟祛邪扶正汤根据其病机和发病规律入手,遵循传统中医理论,泄浊、祛邪、祛瘀、扶正助阳相兼治法进行临床治疗效果探讨。通过治疗最长3个月,临床症状明显改善,生化指标有不同程度的好转。治疗前后,有统计学显著性差异,其中,慢性肾衰组HB、HCT明显升高,P﹤0.05,BUN 、SCR显著性降低,P﹤0.01,尿蛋白排泄量明显减少,P﹤0.05;而尿毒症组治疗前后HB、HCT明显升高,BUN、SCR显著性降低,尿蛋白排泄量也明显降低,P﹤0.05。文献报道,尿毒症是由于慢性持续性、不可逆肾损害所造成,与肾微循环降低有关。凝血功能的障碍,在其发病机制中起着决定性作用。针对这一事实,我们方中选用活血化瘀药物,以期达到对肾脏微循环系统及凝血功能的调节和改善其功能。中医认为尿毒症病因为正虚是本,浊毒是标。治则为:缓则治其本,急则治其标,或扶正泄浊,标本同治。尿毒症发展至晚期,则阴阳两虚为本,当宜阴阳双补为妙,根据标本同治,阴阳双补的原则祛邪毒、健脾助阳,以达到标本同治,阴阳双补之功。文献报道,大黄能延缓尿毒症发展,推迟尿毒症的到来。国外有人报道复方大黄煎剂灌肠能延缓肾衰发展进程。大黄治疗尿毒症不管短期疗效或长期随访,其独特作用已得到普遍认可,几乎成为尿毒症必用之药。大黄有效成分之一大黄蒽醌化合物,能明显抑制系膜细胞及肾小管上皮细胞过度增生,同时减少其基质的合成,对延缓尿毒症的进程及抑制糖尿病早期灌注、肾脏肥大有明显效果,抑制肾小球系膜细胞增殖,减少系膜基质合成和蓄积,抑制肾小管上皮细胞过度增生,防止肾小球硬化及肾小管间质纤维化,从而延缓了慢性肾衰进展过程。中医辨证肾衰竭、尿毒症多为脾肾阳虚,正虚邪实。肾为先天之本,脾乃后天之本,各种肾病日久必损各脏腑,浊邪瘀壅滞于肾,肾失开阖之功,湿浊尿毒潴留于体内而引发本病。我们在泄浊基础上加用益气、升阳、补阳之剂,提升肾阳达到扶正之目的。最近报道黄芪具有超氧化物歧化酶(SOD)的活性,降低过氧化酶(LPO)含量,祛除氧自由基作用,还具有双向调节功能,对肾组织具有多种保护作用。方中煅牡蛎富含碳酸钙,除吸附作用外尚有补钙、减少肠磷吸收,改善尿毒症钙磷代谢,防止和改善慢性肾衰骨病的发生。综上所述,祛邪扶正汤以泄浊为主,扶正阴阳双补原则,对慢性肾衰竭、尿毒症具有改善症状,延缓病程进展作用,有着广阔探讨前景。
不用少用激素治肾病促肾汤调控体内皮质醇分泌代替激素对肾病治疗的临床探讨原发性肾病综合征(肾综)是肾科多发病,常见病。此病的频发和复发对广大肾友患者身心健康造成巨大威胁。在治疗肾综中糖皮质激素(泼尼松)一直是首选药物,但是应用激素造成的严重副作用又是医生和患者最为头痛的问题之一,尤其是当因为出现较严重并发症和合并症,而不得不减少或停用激素的应用时,对病情的控制和治疗将会造成巨大的不利影响。针对上述问题,多年来本人通过自拟中药方剂:肉苁蓉、甘草、巴戟天、淫羊藿、海马等常见中药制成汤剂(促肾汤)口服,激发体内肾上腺皮质的糖皮质激素分泌,用于治疗复发性、难治性肾病综合征,收到满意效果。在肾综治疗中应用激素如并发严重副作用时(股骨头坏死、类固醇糖尿病、严重感染或合并症糖尿病、乙肝相关性肾炎、结核、肿瘤等),在定期复查体内皮质醇激素浓度基础上加用促肾汤,效果满意。治疗过程中所有病人可用半量或小剂量激素并加用促肾汤,病情转轻的可直接单用促肾汤配合其它药物。经过五年潜心研究和临床病例观察,促肾汤在复发肾综治疗中可同步减少激素用量,部分病例可以完全替代激素。在治疗过程中,促肾汤可完全替代或辅助半量(小剂量)激素及其他药物。在对减少或停用激素加用促肾汤的患者,应定期阶段性的监测体内皮质醇分泌水平。促肾汤可使患者外源性激素对肾上腺皮质抑制解除,从而逐步增加体内肾上腺皮质糖皮质激素的分泌。应用中药(促肾汤)其一:可减少大剂量激素带来的副作用的发生和发展,其二:逐步达到机体内环境相对平衡,在治愈肾病综合征、防止肾综复发、频发有着进一步发掘和探讨重要的意义。我的宗旨是“中医促肾,西医监测”最大限度的缓解和终止肾病,同时也为激素减量时防止肾病复发提供一个新的治疗方法。
肾脏病是一种疑难病,病程较长,缠绵不愈,进展缓慢,治疗比较困难,患者必须坚持不懈地服药。即使已取得较好的疗效,巩固治疗至少也要一两年以上。难治的肾病,需要的时间应更长。 中医药治疗肾病具有一定优势。它通过辨证施治来修复肾组织,改善肾功能,使肾病得到控制。但要想取得好的疗效,需要一定的时间。因为几年甚至十几年的慢性病,是不可能一朝一夕治好的。所以只有坚持服药才能看出疗效,一两次尿常规检查是不能说明问题的。在治疗过程中,常会因感冒、劳累、情绪波动、饮食不当等引起肾病反复或复发,这也是难免的。有些病人不了解这一点,一见病情出现反复,尿中蛋白或红细胞增多,便打了退堂鼓,以至于功亏一篑。还有些病人吃了一段药后,检查都正常了,便自行停了药。结果没过多久尿蛋白、红细胞又有了,这样反复多次,甚至几年,使一些本来可以得到很好控制的疾病,错过了最佳治疗时机。 在临床中我们发现,有不少患者或患者家属对该病的治疗容易走两个极端。 一是一些患者对病情及预后重视不够,治病无目标,用药没恒心,耽误了时间,使本来能治好的病,最终成为不治之症。 二是有的患者精神负担过重,有的甚至自己买了大量有关肾病的书籍,天天翻阅,又四处拜访肾病专家,俨然自己也成了肾病专家。在接受治疗时,总是怀疑大夫的治疗方案,不配合大夫治疗。殊不知,任何一个专家对疾病的诊治都有一个认识的过程,而疗效的发挥也有一个从量变到质变的阶段,频繁更换医生其实是诊治疾病之大忌。有的患者还因到处奔波劳累,使病情加重。还有的患者对尿化验每一项指标的细微变化都大惊小怪,甚至买来检测试纸自己进行检测,无形中给自己造成很大的心理负担,这对肾脏病的治疗非常不利。 所以,提醒肾病患者及患者家属,既要对肾病高度重视,积极治疗,又不能过于急躁,要耐心坚持治疗,直到彻底康复。
在糖尿病人群中糖尿病肾病(DN)发病率约为20%~40%,是糖尿病的主要并发症和死亡原因。近年来随着糖尿病患者人数的快速增长,DN的发病率逐年上升,在一些国家或地区已经成为终末期肾病(ESRD)的首位原因。DN早期主要的病理改变为肾小球肥大,肾小球和肾小管基底膜的增厚及系膜区细胞外基质(ECM)的进行性聚积;后期是肾小球、肾小管间质纤维化,最终导致蛋白尿和肾衰竭。DN的发病机制复杂,其确切机制尚未明确,目前的研究结果提示代谢紊乱、血流动力学改变、炎性反应机制、细胞因子、氧化应激、遗传因素、激肽系统及自噬等多种因素参与了DN的发病。现将近年来有关DN发病机制的最新研究成果综述如下。一.代谢紊乱1.糖代谢紊乱: ⑴血糖:高血糖作为DN最主要的致病因素,在DN发病的各个环节中起核心作用。近期的研究还表明,2型糖尿病患者波动性高血糖与DN发病相关,且比持续性高血糖危害更大。波动的葡萄糖浓度对肾小球系膜细胞的损伤以及促进细胞凋亡方面较恒定葡糖浓度更严重,是导致DN发生和发展的原因之一。糖尿病患者血糖水平、糖化血红蛋白水平和血糖波动指标均明显与氧化应激状态相关,所以,对糖尿病患者血糖的管理不仅要注重高血糖的控制,更要避免导致血糖波动的因素。⑵糖基化终末产物的生成:糖基化终末产物(AGEs)是高糖状态下葡萄糖和蛋白质、脂类及核酸等发生的一系列非酶性生化反应的产物。李雪竹等研究发现,AGEs使肾间质成纤维细胞单核细胞趋化蛋白1(MCP1)mRNA表达增加;上调G蛋白耦联受体、超氧化物歧化酶和基质Gla蛋白表达,基质Gla蛋白能和细胞整联蛋白相互作用,促进基质细胞的变形、迁移和合成ECM;AGEs可下调核因子κB(NFκB)抑制因子的表达,从而激活NFκB,促进DN的进展。AGEs与人肾小球系膜细胞(HMCs)共培养产生氧化应激,其机制可能为:下调二氢叶酸还原酶(DHFR)蛋白水平,影响四氢生物蝶呤(BH4)的生物补救合成途径,导致BH4减少从而加重DN中的氧化应激;HMCs中O2-水平、NADPH氧化酶4(NOX4)均明显增加,且O2-的水平与NOX4表达呈正相关,NOX4激活引起氧化应激,参与DN的发生与发展。⑶多元醇代谢通路过度活化:醛糖还原酶(AR)是多元醇代谢通路的限速酶。生理情况下,AR对葡萄糖的亲和力很低,多元醇代谢通路处于抑制状态。高血糖条件下,AR以及多元醇代谢通路被激活,导致山梨醇蓄积于肾脏。由于细胞膜对山梨醇的通透性较差,其氧化生成的果糖又不易代谢,导致细胞内山梨醇和果糖聚积,渗透浓度明显升高,导致细胞水肿。此外,醛糖增多致细胞外基质的胶原成分非酶糖基化作用增强、胶原增加、胶原水合增加、细胞肌醇减少、基底膜增厚,进而干扰Na+K+ATP酶活性,导致细胞代谢和功能损伤。细胞实验发现,AR在肾小球硬化过程中起一定作用,其基因参与了系膜细胞中转化生长因子βl(TGFβl)诱导Fibronectin表达过程的调控,这一过程可能与蛋白激酶C信号通路的活化和细胞外信号调节激酶信号通路的活化有关。AR还可导致小鼠肾组织纤维化,其中一部分是通过调控miR200a/miR141对Fibronectin和转化生长因子β2等促纤维化基因的沉默而实现的。醛糖还原酶基因缺失可显著减缓DN的进展,抑制醛糖还原酶有助于DN的预防和治疗。2.脂代谢紊乱:糖尿病患者除表现为糖代谢紊乱外,还常伴随脂代谢紊乱,是DN发生的重要危险因素之一,与慢性肾衰竭病情的进展密切相关。脂代谢紊乱越严重,DN发生的概率越高。DN患者当血脂过高超过脂肪组织的储存和分解代谢能力,可沉积在非脂肪组织,造成该组织或器官的损害。脂质在肾小球沉积,可刺激基底膜细胞增殖,ECM聚集;渗入肾小球的巨噬细胞和单核细胞吞噬脂质增多,形成泡沫细胞,进而加重肾小球硬化。Yokoyama等发现,多不饱和脂肪酸饮食可通过减少脂质在肾脏的沉积,延缓糖尿病肾病的进展。血清游离脂肪酸(FFA)的改变可反映糖尿病脂代谢紊乱状况,FFA增高在胰岛素抵抗和DN的发病机制中发挥重要作用,DN患者FFA的变化提示早期肾小球基底膜损伤。动物实验进一步证明,高脂血症可以激活S100A8TLR4信号转导通路,导致DN肾小球损伤。3.肥胖:肥胖尤其是腹型肥胖可通过DN发病机制中的多种途径,如糖代谢紊乱、脂质代谢异常、血压升高等,导致DN的发生发展,为DN发生的独立危险因素之一。另外,腹部脂肪组织可以分泌一系列的脂肪细胞因子,其在调节神经内分泌系统、自主神经系统、生殖系统、免疫系统功能及维持体内能量平衡方面有着重要作用,这些细胞因子可以单独或者相互作用,从而导致肥胖及其相关肾损伤的发生。二.血流动力学改变1.血液流变性异常:DN初期,高血糖使肾内血流动力学出现异常,肾小球高灌注、高压力、高滤过,肾小球滤过率(GFR)增高。随着高灌注状态的加重,血管壁所受切变力增高,可使内皮损伤增生,基底膜增厚,同时血中胰岛素样生长因子(IGF)、生长激素(GH)、胰高血糖素等升高,导致局部肾素血管紧张素系统(RAS)活化、白蛋白尿及PKC、血管内皮生长因子(VEGF)等物质激活,进一步干扰血液流变性。随着DN病程进展,红细胞变形性逐渐下降,聚集性呈现跨越式增高,结合DN的病理生理特征,可以认为DN多种发病机制在引发肾损伤的同时,也共同参与了DN血液流变性的演变。2.高血压:高血压作为一个独立危险因素,与DN的发生发展有密切关系,它可加重DN患者的肾功能损害,使GFR进行性下降,两者间形成恶性循环。因此,一旦糖尿病合并高血压,则高血糖和高血压共同作用于肾脏,引发血流动力学异常,促进DN的发生和发展。研究表明,在血糖水平相同的基础上,不同血压水平对尿白蛋白的排泄量有着显著影响。由此可见,在临床治疗过程中,在及时有效地控制血糖的同时,积极有效地控制血压也至关重要。三.激素作用1.RAAS系统:肾素血管紧张素醛固酮系统(RAAS)是由肾素、血管紧张素原、血管紧张素转换酶(ACE)、血管紧张素Ⅰ(AngⅠ)、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)、血管紧张素Ⅲ(AngⅢ)、血管紧张素受体1型和2型、醛固酮及醛固酮合成酶等组成。其中,AngII是RAAS的主要活性成分。RAAS直接参与调节液体容量、血压以及对炎性反应和损伤的血管反应。DN时这一系统过度激活,通过多种途径导致肾血管病变及肾间质纤维化。AngII可以通过减少足细胞硫酸肝素蛋白多糖的合成,破坏肾小球基底膜(GBM)阴离子屏障完整性;诱导足细胞骨架肌动蛋白的重排;增强胞质内Ca2+活性,导致足细胞去极化等,使肾小球通透性增加,介导蛋白尿的产生。应用血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂除可有效控制高血压外,均可通过降低肾小球内压和直接影响GBM对大分子的通透性,具有不依赖于降低全身血压的减少尿蛋白作用。2.其他:除RAAS外,许多激素如生长激素、甲状旁腺激素、卵泡抑素等与DN发生发展密切相关。研究表明,在控制不佳的Ⅰ型糖尿病,GH高分泌状态在DN早期改变中发挥作用,肾小球足细胞是肾脏与DN发病机制直接相关的GH作用靶点。甲状旁腺激素相关蛋白可能参与了高糖诱导的肥大信号的产生,在这种情况下,AngII介导了甲状旁腺激素相关蛋白上调,这可能介导了TGFβ1和p27Kip1的表达。关广聚等研究发现,卵泡抑素及激活素A表达失衡加速了DN的进行性发展。四.炎性反应目前DN也被认为是一种由糖脂代谢紊乱引发的炎性反应性疾病。越来越多的证据表明,固有免疫反应激活与慢性炎性反应是DN的一个公认的发病因素。炎性分子和细胞,协同其他机制促使炎性反应的发生,是DN持续发展的关键性因素。1.炎性细胞:①巨噬细胞:在DN的早期,肾脏内有巨噬细胞聚积,并且与肾损害程度呈明显正相关,表明巨噬细胞可能在DN的发病中起促进作用。Nagase等研究发现,巨噬细胞表型变化与DN密切相关,糖尿病肾脏中唾液酸黏附素阳性巨噬细胞增加可能促进了DN的进展。②淋巴细胞:研究表明,与健康人及糖尿病患者比较,DN患者外周血T淋巴细胞总数降低,CD4+细胞增多,CD8+细胞减少,CD4+/CD8+比值升高,提示机体T细胞数量及功能异常在DN的发生、发展中发挥着一定的作用。2.炎性因子:炎性因子种类众多,与DN相关的有C反应蛋白(CRP)、NFκB、肿瘤坏死因子(TNFα)、白细胞介素6(IL6)、白细胞介素18(IL18)、MCP1、细胞间黏附分子等。王海燕等发现,DN患者血清CRP明显增高。CRP可通过炎性反应导致机体的氧化应激直接引起肾小球内皮细胞损伤;增强单核细胞对肾血管内皮的黏附及浸润。在慢性高血糖诱导的肾组织病变过程中,IL18作为一种前炎性因子在糖尿病进程中表达进行性增多,激活单核巨噬细胞,刺激炎性因子IL6等的表达和释放,增强局部炎性反应,通过多种途径加速ECM的沉积,加重DN的肾损伤。五.细胞因子1.转化生长因子β:在哺乳动物,TGFβ有3种异构体中,TGFβ1、TGFβ2和TGFβ3,TGFβ在DN患者的肾小球硬化、间质纤维化和细胞外基质堆积中起着核心作用,是DN发病机制中最重要的细胞因子。研究表明,糖尿病患者肾小球系膜细胞及近端肾小管上皮细胞的TGFβ的表达及活性都增加。TGFβ通过TGFβ丝裂原活化蛋白激酶38(P38MAPK)、TGFβ1Smads、Wnt、Notch等多种信号通路参与DN的发生发展;TGFβ刺激使瞬时受体电位阳离子通道蛋白6(TRPC6)表达下调,可加速肾小球纤维化的发展。TGFβ还可诱导肾小管上皮间充质转化(EMT),这些转化而来的间充质细胞可表达成纤维细胞特异蛋白1,进而加重细胞外基质沉积,最终引发肾间质纤维化。2.血管内皮生长因子:又称血管通透因子,通过改变内皮细胞结构与功能、增加肾小球毛细血管通透性、促进细胞外基质合成及肾脏肥大等机制参与DN发生和发展。研究发现,高血糖、机械张力、血管紧张素Ⅱ、TGFβ及氧化应激等均能导致肾小球系膜细胞表达VEGF增加。动物实验表明,在糖尿病大鼠的肾脏中,VEGF及其受体mRNA的表达明显增多,表明VEGF可能促进了DN早期肾小球对白蛋白通透性的增加。3.结缔组织生长因子(CTGF):CTGF为致纤维化因子,研究显示其可在糖尿病肾脏系膜细胞、足细胞、肾间质细胞中表达增加。CTGF可诱导人系膜细胞细胞周期素依赖激酶抑制剂的合成,从而阻止细胞周期由G1期进入S期。当细胞周期停滞在G1期,即可发生细胞肥大,导致DN肾脏肥大。CTGF不仅促进ECM合成的增加和沉积,而且还影响ECM的降解,参与肾小球硬化和肾小管间质纤维化的进展。综上所述,CTGF通过促进细胞有丝分裂,调节ECM的合成与降解,调节细胞周期的限制点等环节参与DN的发生和发展。4.胰岛素样生长因子:IGF1主要促进肠和肾脏的生长,但此种作用有时会产生对人体有害的作用。当肾小球受到高血糖环境损伤后,IGF1以自分泌方式在肾脏中合成增加,对这一损伤进行修复。IGF1在高糖环境下显著增加系膜细胞对葡萄糖的摄取,促进系膜细胞的增殖,同时导致肾小球滤过率和肾小球血浆流量增加,并引起肾脏肥大,进一步加重了DN早期的肾小球内高灌注、高压力、高滤过现象,诱发并促进肾脏损伤。5.成纤维细胞生长因子2(FGF2):FGF2是一种具有显著促增殖、促分化作用的细胞因子,其生物学功能的发挥由纤维细胞生长因子受体(FGFR)介导完成,FGF2FGFR信号通路在多种组织细胞向成纤维细胞的转分化过程中都发挥了重要作用。由于肾小管上皮细胞能够生成FGF2,同时其细胞表面又广泛存在FGFR,许多研究证实FGF2FGFR信号通路在肾小管上皮细胞EMT中也扮演着重要角色。FGF2抑制剂Klotho对FGF2诱导肾小管上皮细胞EMT的抑制作用可能正是通过调控FGF2FGFR信号通路的活性而实现的。六.蛋白激酶1.蛋白激酶C(PKC):蛋白激酶C在机体的细胞、组织和器官中分布广泛,其中PKCα、PKCβⅠ是PKC家族中经典型PKC的亚型,参与细胞增殖、分化、凋亡、血管生成等多种信号传导过程。血流动力学变化、糖代谢异常对早期DN的发生非常重要,两者都可以诱导PKC的表达。早期DN肾血流动力学改变,系膜细胞受牵拉增加PKCβⅠ表达,PKCβⅠ产生增多后促进TGFβ1表达,导致肾小球纤维化及肾脏体积增大。高糖环境首先促进肾小管AngⅡ的表达,然后通过激活PKCα而促进VEGF分泌,而过度分泌的VEGF作用于内皮细胞改变肾小球血管通透性,加速肾小球损伤,导致蛋白尿产生。研究表明,PKCβ抑制剂LY333531能通过抑制糖尿病肾脏NADPH氧化酶的活化与表达,及促进CuSOD、ZnSOD的表达而恢复SOD活性,以减少早期糖尿病肾脏的氧化损伤,从而发挥其保护肾脏作用。2.Akt:Akt又称蛋白激酶B(PKB),是一种丝氨酸、苏氨酸蛋白激酶,在细胞存活和凋亡中起重要作用。Akt在DN大鼠肾组织高表达,且通过调控基质金属蛋白酶9(MMP9)及组织金属蛋白酶抑制物1(TIMP1)表达的变化,使得MMP9/TIMP1平衡紊乱,ECM降解受到抑制,从而促进了DN的发生。研究表明,DN时高糖诱导Akt表达增加,一方面经Akt糖原合成酶激酶3β(GSK3β)途径使肾小管上皮细胞Snail1蛋白水平上调,另一方面Akt使TGFβ1表达增加,两方面同时加速肾小管上皮细胞转分化过程,导致肾纤维化,从而促进了DN的进展。3.丝裂原活化蛋白激酶38(p38MAPK):在各种刺激作用下,p38MAPK的酪氨酸及苏氨酸残基发生双磷酸化激活,而后p38MAPK由细胞质进入细胞核而发挥效应。研究表明,在糖尿病患者肾组织中磷酸化p38MAPK表达明显升高。在高糖刺激下,p38MAPK信号通路介导肾组织TGFβ1的表达增加,骨形成蛋白7(BMP7)表达下调、MMP9、TIMP1mRNA表达改变,共同加速DN肾纤维化进程,参与DN的进展。4.雷帕霉素靶蛋白(mTOR):mTOR是一种丝氨酸、苏氨酸激酶,是DN发病机制方面的一个关键因素,是细胞生长、肥大信号通路、胰岛素信号通路、炎性反应通路中一个重要的效应蛋白。其中,小管硬化复合物(TSC)mTOR信号转导通路过度活化在糖尿病肥胖、胰岛B细胞功能衰竭、胰岛素抵抗及DN发生发展中起重要作用。雷帕霉素与细胞FK506结合蛋白特异性结合后阻断mTOR,减轻DN大鼠尿蛋白,保护及修复DN大鼠足细胞病变,且疗效与剂量呈正相关。七.氧化应激1.活性氧集簇(ROS):DN的发生和发展与氧化应激密切相关,ROS是有氧代谢的活性产物,主要由线粒体产生,介导氧化应激反应。高糖诱导产生过多的ROS,超过了机体对其的清除能力,导致糖尿病患者氧化应激增强。超氧化物歧化酶(SOD)在体内自由基的清除和抗氧化机制中发挥重要作用,Kamel等研究表明,1型糖尿病受试者SOD1等位基因变异与DN的流行相关,并伴随微量白蛋白尿的发生和肾小球滤过率的下降。2.内质网应激(ERS):缺氧、缺血、Ca2+稳态失衡、错误折叠蛋白的积聚等都可干扰内质网正常生理功能,这种亚细胞器病理状态称为内质网应激。ERS所导致的糖尿病肾损害过程中,ERS被诱导并可能通过激活凋亡途径Caspase-12,激活转录因子GADDl53、CHOP,引起肾脏细胞丢失过多,在DN的发病机制中发挥重要作用。3.线粒体损伤:在高糖诱导下,肾脏细胞发生线粒体损伤,其介导的细胞损伤及凋亡等与DN的发生发展息息相关。研究表明,高糖可诱导线粒体形态发生动力学改变以及细胞氧化损伤,可引起肾小管的萎缩和损伤,进而引发细胞凋亡,促进DN的发生发展。在高糖诱导下,线粒体ROS积聚对肾小球系膜细胞、血管内皮细胞及足细胞等均造成氧化损伤,引起肾小球的纤维化,并最终导致肾小球硬化。八.遗传因素DN是一种多基因遗传病,具有确定的遗传倾向,有很明显的种族差异及家族聚集性,且DN并不发生于所有的糖尿病患者。目前已经发现的全基因组连锁分析表明染色体3q、6p、7p、7q、10q、18q、19q和22q与DN显著连锁。Wessman等首次发现染色体22q11与Ⅰ型糖尿病肾病存在显著性连锁。Mooyaart等发现16个基因(含21个变异位点)与DN发病有显著关联。这些基因及位点主要包括:参与RAAS的血管紧张素转化酶(ACE)基因(rs179975)、血管紧张素受体1(AGTR1)基因(rs5186))、血管紧张素原(AGT)基因(rs699);参与糖代谢多元醇通路的醛糖还原酶1B1(AKR1B1)基因(CA重复和rs759853);参与脂代谢通路的载脂蛋白C1(POC1)基因(rs4420638)和载脂蛋白E(APOE)基因(E2、E3和E4);参与炎症反应的血管内皮生长因子A(VEGFA)基因(rs833061);促红细胞生成素(EPO)基因(rs1617640)和CC亚族趋化因子5(CCR5)基因(rs1799987);参与氧化应激反应的过氧化物酶体增殖物激活受体(PPARG)基因(rs1801282)、结合珠蛋白(HP)基因(1/2)UNCI3B基因(rs13293564)和一氧化氮合酶3(NOS3)基因(rs31388808和rs2070744)。其中,ACE基因与DN的关联研究最多,也最深入。九.自噬细胞中溶酶体蛋白的降解途径包括自噬途径和蛋白酶体途径,其中自噬在清除过度表达或已损害的蛋白,维持细胞的完整性和细胞内稳态起着极其重要的作用。DN时蛋白质降解途径,尤其是自噬途径明显下调,同时肾脏细胞凋亡增多,细胞自噬对凋亡细胞及其产物的清除不足,引起损伤蛋白在肾组织的积聚,导致组织损伤和炎性反应,介导了DN的发生发展。总之,引起DN的原因是多方面的,包括代谢紊乱、血流动力学异常、炎性反应、氧化应激等多种因素,涉及许多信号传导通路。他们通过各自作用以及相互交叉作用共同导致DN的发生和发展。近期众多学者对DN发病机制进行了大量研究,主要集中在代谢因素、炎性反应、细胞因子和蛋白激酶方面。我们认为,对于DN发病机制的研究,在遗传因素、环境因素以及精神心理因素方面有着广阔的前景,必将成为研究的热点。对DN发病机制的进一步深入研究,将对寻找本病有效的防治方法具有重要而深远的意义。